2023年8月2日上午11時23分許，位于江津區(qū)杜市鎮(zhèn)境內(nèi)，江津區(qū)梁軍建材經(jīng)營部承攬的重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科門頭外墻維修粉刷作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，死亡1人。

區(qū)應(yīng)急局接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)總工會、杜市鎮(zhèn)等單位派員組成的“江津區(qū)‘8·2’一般觸電事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”）負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

名稱：江津區(qū)梁軍建材經(jīng)營部；經(jīng)營場所：重慶市江津區(qū)西湖鎮(zhèn)紫園小區(qū)101號；經(jīng)營者：梁軍；組成形式：個人經(jīng)營；類型：個體工商戶；經(jīng)營范圍：一般項目：安裝、維修制冷設(shè)備及配件，住宅室內(nèi)裝飾裝修，工程管理服務(wù)，建筑材料銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）；統(tǒng)一社會信用代碼：92500116MA5XGNDC71。

（二）合同簽訂情況。

2023年7月28日，江津區(qū)梁軍建材經(jīng)營部與重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院簽訂施工合同；合同內(nèi)容：重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科門頭外墻維修粉刷；合同價款：9600元；工期：10日歷天，合同簽訂之日開始計算；安全措施：因外墻有電力線路固定，施工方需高度重視施工安全，規(guī)范施工。

經(jīng)查，梁軍與陶**未簽訂勞動合同書，2023年8月2日，梁軍電話聯(lián)系陶**到重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院刷外墻涂料，勞動報酬未及時協(xié)商。

（三）事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況。

重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科門頭外墻維修粉刷作業(yè)面積100㎡左右，現(xiàn)場搭設(shè)有施工作業(yè)鋼管腳手架，二樓陽臺半封閉，外墻距地面4.6米處安裝有2組接戶線（1組為：重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科自用外墻接戶線，380V低壓電纜；另1組為：國網(wǎng)重慶市電力公司江津供電分公司安裝在杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科外墻上的380V接戶線），電壓AC380V，屬架空絕緣配電線路，事故發(fā)生在該接戶線處。

二、事故經(jīng)過與傷亡人員等情況

（一）事故經(jīng)過。

2023年8月2日上午11時23分許，陶**與鄭**在重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科門頭外墻進行粉刷作業(yè)時，鄭**看見陶**掉落在作業(yè)外墻的電線上，呼叫現(xiàn)場人員梁軍，停電后，立即組織施救，并撥打了110，杜市中心衛(wèi)生院醫(yī)生到達現(xiàn)場急救后，將陶**送往重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效，陶**于當(dāng)日死亡。

（三）死亡人員情況。

陶**，男，身份證號碼：510225********5552，戶籍住址重慶市江津區(qū)賈嗣鎮(zhèn)玉皇村*組，在此次事故中死亡。

（四）直接經(jīng)濟損失。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）計算，本次事故造成直接經(jīng)濟損失為130萬元。

三、事故應(yīng)急處置

（一）企業(yè)應(yīng)急處置。

1.2023年8月2日11:35左右，江津區(qū)賈嗣供電所值班電話（47651328）接到客戶阮**電話反映重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院有人觸電，要求停該臺區(qū)配電變壓器的電源；11:40左右，按程序拉開10kV杜鎮(zhèn)線開關(guān)停電；11:55賈嗣供電所人員到達事發(fā)現(xiàn)場；12:05江津供電公司恢復(fù)10kV杜鎮(zhèn)線路供電。

2.杜市中心衛(wèi)生院的醫(yī)生迅速到達事發(fā)現(xiàn)場，對觸電受傷人員進行施救，經(jīng)搶救后，立即將陶**送往重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院進行救治。

3.立即撥打了110及杜市鎮(zhèn)、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)經(jīng)濟信息委報警電話。

（二）部門應(yīng)急處置。

1.杜市派出所、杜市鎮(zhèn)相關(guān)人員到達事發(fā)現(xiàn)場，立即對事故現(xiàn)場進行疏散以及警戒。

2.區(qū)應(yīng)急局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)經(jīng)濟信息委相關(guān)負(fù)責(zé)人以及區(qū)應(yīng)急救援指揮官趕到現(xiàn)場對相關(guān)工作進行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評估。

此次事故，事故單位、相關(guān)應(yīng)急和救援部門到位及時，事故現(xiàn)場疏散及警戒及時有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、專家意見

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請專家開展調(diào)查咨詢工作，經(jīng)檢測，重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科自用外墻接戶線及國網(wǎng)重慶市電力公司江津供電分公司安裝在杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科外墻的接戶線（T接連接點）均帶電。從事發(fā)現(xiàn)場的監(jiān)控視頻看：施工單位作業(yè)時，操作工人陶**未穿戴符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，臨近帶電線路作業(yè)時未采取隔離、遮蔽等絕緣防護措施，未向杜市中心衛(wèi)生院和江津供電公司賈嗣供電所報備，未采取防觸電措施開展作業(yè)。

結(jié)論：根據(jù)現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場目擊者詢問筆錄、搶救情況、死亡醫(yī)學(xué)證明（死亡原因：電擊傷、呼吸心跳停止）綜合分析，陶**系觸電死亡。

五、事故原因和性質(zhì)

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問了解，查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441—86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442—86）分析認(rèn)定，其原因如下：

（一）直接原因。

1．作業(yè)人員陶**，臨近帶電線路作業(yè)時，掉落在接戶線上導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

2.施工作業(yè)現(xiàn)場，重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科自用外墻接戶線及國網(wǎng)重慶市電力公司江津供電分公司安裝在杜市中心衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科外墻的接戶線（T接連接點）均帶電。

（二）間接原因。

1．個人經(jīng)營的投資人梁軍，對安全生產(chǎn)工作重視不夠。施工合同中提醒注意“因外墻有電力線路固定，施工方需高度重視施工安全，規(guī)范施工”，未辨識并告知作業(yè)人員施工作業(yè)崗位存在觸電的危險因素、未督促從業(yè)人員采取隔離、遮蔽等絕緣安全防護措施，未向相關(guān)部門進行報備，防觸電措施缺失。

2.個人經(jīng)營的投資人梁軍，未購買并配備絕緣手套、絕緣靴等防觸電勞動防護用品，安全生產(chǎn)投入不足。

????（三）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別：觸電事故。

（五）事故等級：一般事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任的人員。

陶**，臨近帶電線路作業(yè)時，掉落在接戶線上導(dǎo)致事故發(fā)

生，對此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機關(guān)處理的人員。

梁軍，江津區(qū)梁軍建材經(jīng)營部個人經(jīng)營的投資人。對安全生產(chǎn)工作重視不夠，未辨識并告知作業(yè)人員施工作業(yè)崗位存在觸電的危險因素、未督促從業(yè)人員采取隔離、遮蔽等絕緣安全防護措施，未向相關(guān)部門進行報備，防觸電措施缺失，未購買并配備絕緣手套、絕緣靴等防觸電勞動防護用品,安全保障方面投入不足，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，其行為違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機關(guān)調(diào)查處理。

（三）其他處理建議。

1.重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院，對作業(yè)現(xiàn)場安全督促檢查不到位，對接戶線帶電的安全隱患排查整改不及時，責(zé)令其向區(qū)衛(wèi)生健康委作出深刻檢查，由區(qū)衛(wèi)生健康委對其進行警示約談。該院相關(guān)責(zé)任人按照內(nèi)部有關(guān)管理規(guī)定進行處理。

2.國網(wǎng)重慶市電力公司江津供電分公司，應(yīng)加強場鎮(zhèn)架空接戶線的安全巡查檢查，對城鎮(zhèn)建設(shè)經(jīng)濟發(fā)展區(qū)域，縮短巡查檢查周期，建議由區(qū)經(jīng)濟信息委對其進行警示約談。

（四）事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”“三責(zé)同追”的相關(guān)工作。

1.區(qū)衛(wèi)生健康委履職情況：成立了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，年初制定工作計劃并下發(fā)各醫(yī)療衛(wèi)生單位，定期開展風(fēng)險研判，并加強督查檢查，不定期開展明查暗訪，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，根據(jù)《市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)職責(zé)清單》《2023年全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治重點工作清單》，結(jié)合區(qū)衛(wèi)生健康實際，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全”的原則，理順安全責(zé)任到科室、到人員的管理體系，有力推動衛(wèi)生健康系統(tǒng)行業(yè)安全。持續(xù)開展安全生產(chǎn)專項治理，今年以來共安排全系統(tǒng)大排查3次，累計出動1620余人次，排查出安全隱患527處，現(xiàn)場整改到位492處，11處正在整改進行中。

2.區(qū)經(jīng)濟信息委履職情況：年初制定了安全監(jiān)督檢查計劃，定期開展電力行業(yè)風(fēng)險研判、并嚴(yán)格按照年初檢查計劃，對電力企業(yè)安全履職情況、排查隱患情況等進行抽查檢查；結(jié)合“安全用電鎮(zhèn)”建設(shè)、高層建筑用電用氣安全專項整治、經(jīng)濟信息系統(tǒng)重大事故隱患專項排查整治等專項行動，多次召開隱患排查整治工作部署會，督促電力企業(yè)聚焦重大隱患和突出問題，圍繞“切實提升發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意愿和能力水平”，開展包括“企業(yè)主要負(fù)責(zé)人依法履職行動”等七個方面的集中行動，確保事故隱患得到系統(tǒng)治理、重大風(fēng)險防控取得明顯成效。今年以來，對電力公司開展安全檢查2次，常規(guī)安全檢查1次，專項檢查1次，截至目前，督促電力公司排查各類隱患149 個，已完成整改104 個，其余隱患均已要求企業(yè)制定整改方案限期整改。

3.杜市鎮(zhèn)履職情況：根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃編制實施細(xì)則》制定了《杜市鎮(zhèn)2023年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，在2023年1月，計劃對杜市衛(wèi)生院開展安全監(jiān)督檢查，2023年1月12日，杜市鎮(zhèn)應(yīng)急辦對衛(wèi)生院進行了執(zhí)法檢查，主要是針對消防設(shè)施和電梯（特種設(shè)備）進行了檢查，在檢查中發(fā)現(xiàn)：1.消防器材柜缺少兩個月檢查記錄；2.消防自救呼吸器失效1個；3.電梯應(yīng)急對講話筒聲音較小，以上隱患均已整改。又根據(jù)《重慶市江津區(qū)杜市鎮(zhèn)人民政府關(guān)于調(diào)整充實杜市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會杜市鎮(zhèn)減災(zāi)委員會的通知》（ 杜市府發(fā)〔2023〕4號）文件，杜市鎮(zhèn)衛(wèi)生院是杜市鎮(zhèn)安委會的成員單位，鎮(zhèn)安委會每月召開的風(fēng)險隱患風(fēng)險研判會，要求杜市鎮(zhèn)衛(wèi)生院參會。

嚴(yán)格按照《杜市鎮(zhèn)2023年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》開展安全檢查工作，1-7月共計檢查企事業(yè)單位124家次，發(fā)現(xiàn)隱患91條，所有隱患均按閉環(huán)進行管理。處罰企業(yè)2家次，共計罰款金額3000元。

根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》

等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)經(jīng)濟信息委、杜市鎮(zhèn)相關(guān)監(jiān)管人員履行了監(jiān)管職責(zé)，且監(jiān)督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產(chǎn)安全責(zé)任事故中不予追責(zé)。

七、事故防范措施和建議

（一）江津區(qū)梁軍建材經(jīng)營部個人經(jīng)營的投資人梁軍。必須深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，全面排查隱患，切實加強安全生產(chǎn)工作。對承攬的施工項目工程，要嚴(yán)格落實主體責(zé)任，加強風(fēng)險辨識、隱患排查，加大安全生產(chǎn)投入，為從業(yè)人員提供相應(yīng)的安全保障，健全安全生產(chǎn)管理制度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，及時制止違章違規(guī)作業(yè)行為，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）重慶市江津區(qū)杜市中心衛(wèi)生院。要認(rèn)真督促施工單位嚴(yán)格按照安全規(guī)范施工作業(yè)，確保作業(yè)人員操作安全規(guī)范。對單位所有用電線路進行一次全面檢查，排除用電線路故障，對帶電架空絕緣電纜按照相關(guān)要求進行整改。

（三）國網(wǎng)重慶市電力公司江津供電分公司。要加強對用電線路的安全巡查檢查，發(fā)現(xiàn)臨近帶電線路作業(yè)的單位和人員，要立即進行制止，督促作業(yè)單位和人員做好安全防護，防止類似事故發(fā)生。

（四）區(qū)衛(wèi)生健康委要進一步嚴(yán)格執(zhí)法，強化管理，加強對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全監(jiān)管工作，定期進行風(fēng)險研判，堵塞安全管理漏洞，嚴(yán)格按照執(zhí)法計劃開展安全檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題督促及時整改完善，確保安全。

（五）區(qū)經(jīng)濟信息委要定期開展電力行業(yè)風(fēng)險研判、并嚴(yán)格按照年初檢查計劃，對電力企業(yè)安全履職情況、隱患排查情況等進行抽查檢查；督促電力企業(yè)對用電線路開展拉網(wǎng)式排查，嚴(yán)格落實相應(yīng)的管理措施和技術(shù)措施，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

（六）杜市鎮(zhèn)要按照屬地管理原則進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強檢查、指導(dǎo)，督促幫助生產(chǎn)經(jīng)營單位切實做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

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???????????江津區(qū)“8·2”一般觸電事故調(diào)查組

2023年10月16日

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