2023年11月27日15時01分許，重慶鵬輝玻璃有限公司工人在進(jìn)行玻璃分片作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

2023年11月27日16時13分，區(qū)應(yīng)急局接廣興鎮(zhèn)政府電話報(bào)告，廣興鎮(zhèn)境內(nèi)重慶鵬輝玻璃有限公司發(fā)生一起死亡事故。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》《重慶市江津區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)重慶市江津區(qū)應(yīng)急局牽頭生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理相關(guān)事宜的通知》（江津府〔2022〕160號）等規(guī)定，區(qū)應(yīng)急局立即牽頭組織區(qū)公安局、區(qū)總工會、廣興鎮(zhèn)等部門和單位的有關(guān)人員，迅速趕到事故現(xiàn)場，成立了以區(qū)應(yīng)急局局長為組長，區(qū)應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法支隊(duì)支隊(duì)長、廣興鎮(zhèn)人大主席為副組長的江津區(qū)“11·27”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，針對當(dāng)事單位提出的爭議問題，2024年4月12日，委托重慶循源律師事務(wù)所對重慶鵬輝玻璃有限公司“11·27”一般物體打擊事故出具專項(xiàng)法律意見書（〔2024〕循律意字第006號）。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理及事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

一、基本情況

（一）事故涉及單位概況。

1．名稱：重慶鵬輝玻璃有限公司；

類型：有限責(zé)任公司；

法定代表人：楊*；

經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：日用玻璃制品制造；技術(shù)玻璃制品制造；玻璃纖維及制品制造；未封口玻璃外殼及其他玻璃制品制造；玻璃纖維及制品銷售；技術(shù)玻璃制品銷售；日用玻璃制品銷售；玻璃儀器制造；玻璃儀器銷售；功能玻璃和新型光學(xué)材料銷售；玻璃保溫容器制造；光學(xué)玻璃銷售；光學(xué)玻璃制造；普通玻璃容器制造；玻璃、陶瓷和搪瓷制品生產(chǎn)專用設(shè)備制造；建筑材料銷售；門窗制造加工；門窗銷售；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品零售；五金產(chǎn)品批發(fā)；密封件制造；密封件銷售；包裝服務(wù)；金屬工具銷售；金屬工具制造；非金屬礦及制品銷售；真空鍍膜加工；制鏡及類似品加工；雨棚銷售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）；

注冊資本：伍佰萬元；

成立日期：2023年02月28日；

住所：重慶市江津區(qū)廣興鎮(zhèn)彭橋村店子組454號（自主承諾）；

統(tǒng)一社會信用代碼：91500116MACA*****；

公司股東情況：楊*，公司法人（執(zhí)行董事兼經(jīng)理），占公司25%股份；楊*（楊*兄弟），股東，占公司25%股份；李*，股東（監(jiān)事），占公司50%股份。

2．名稱：重慶明建門窗有限公司；

類型：有限責(zé)任公司；

住所：重慶市綦江區(qū)文龍街道九龍大道73號3幢1－8；

法定代表人：楊*；

注冊資本：壹佰萬元；

成立日期：2009年12月21日；

經(jīng)營期限：2009年12月21日至永久；

經(jīng)營范圍：加工、銷售、塑鋼門窗、鋁合金門窗、玻璃、欄桿、不銹鋼；銷售：建材（不含危險化學(xué)品），金屬門窗工程專業(yè)承包叁級（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）；

統(tǒng)一社會信用代碼：9150022269925******；

公司股東情況：楊*，公司法人，占公司50%股份；楊*，股東，占公司50%股份。

（二）廠房租賃情況。

2023年12月19日，重慶鵬輝玻璃有限公司提供2份廠房租賃合同（協(xié)議書）。

1．2023年2月18日，重慶鵬輝玻璃有限公司承租重慶市嘉和熱處理有限公司整體廠房，廠房建筑面積約3500平方米，辦公大樓4層1162.08平方米。自2023年3月1日起至2029年2月28日止，月租金為3.8萬元、年租金為45.6萬元，每半年交一次租金。已付定金5萬，并已付一年租金。合同中第七條第一款規(guī)定“乙方在租賃期間，原則上不得轉(zhuǎn)租，如乙方經(jīng)營困難，需將廠房轉(zhuǎn)租，必須事先征得甲方的書面同意，如果擅自中途轉(zhuǎn)租轉(zhuǎn)讓，甲方可停止合同實(shí)施，甲方不再退還租金和保證金。”

2．2023年4月28日，重慶鵬輝玻璃有限公司（股東李*簽字）與重慶明建門窗有限公司（股東楊*簽字）簽訂《場地租賃協(xié)議書》。租賃地址：江津區(qū)廣興鎮(zhèn)彭橋村重慶鵬輝玻璃車間內(nèi)（靠公路一側(cè)廠房）。用途：用于玻璃存放、門窗組裝。租賃期限：2023年5月1日至2024年5月1日，租賃期滿后甲乙雙方再協(xié)商處理。租賃及付款方式：租金為每年6萬元人民幣。付款方式：2023年12月31日支付。

二、事故經(jīng)過與傷亡人員等情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過。

在江津區(qū)廣興鎮(zhèn)彭橋村重慶鵬輝玻璃有限公司車間內(nèi)，2023年11月27日15時許，本案死亡人員楊*因?qū)σ呀?jīng)分片好即將出貨的玻璃進(jìn)行再次檢查核對時，發(fā)現(xiàn)一L型貨架上堆放的玻璃中有一塊玻璃（1645*1577*10mm）與其他玻璃（1625*1577*10 mm）規(guī)格不一致，安排工人甘**和陳**與自己一起，抽取該規(guī)格的玻璃。15時01分許，楊*站在L型玻璃架子正對面，用手撐住外面20塊玻璃，甘**和陳**在楊*左側(cè)合力抽取第21塊玻璃，約抽取一半時，由于外面玻璃太重（約1.2噸）楊*撐不住，貨架上玻璃倒向楊*，楊*立即向后避讓但被身后堆滿玻璃的貨架絆倒，身體仰面倒在后面貨架正面的地上，前面玻璃架子上傾倒的玻璃砸中后面堆滿玻璃的貨架，致使后面貨架上的玻璃全部倒下壓在楊*頭上。工人陳曉靜見狀立即呼救，陳**、甘**、周**、彭*和門衛(wèi)5人合力將壓在楊*身上的玻璃抬開，見楊*頭部流血、臉部塌陷，玻璃上有血跡。彭*隨即跑到附近的佳貞醫(yī)院叫醫(yī)生搶救，佳貞醫(yī)院醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場看到情況后，無法處理，于是撥打了120急救電話。15時30分許，綦江醫(yī)院120醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場對楊*進(jìn)行搶救無果，當(dāng)場宣布楊*死亡。

（二）事發(fā)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況。

事故發(fā)生在重慶鵬輝玻璃有限公司成品區(qū)車間，車間內(nèi)有2臺橋式起重機(jī)，有大量排列較整齊的印有“重慶鵬輝玻璃”L型貨架。貨架尺寸為（1200*840*1220 mm），貨架有四個腳，前兩腳均高250 mm，后兩腳均高170 mm，貨架上放置著不同規(guī)格的經(jīng)過加工后的玻璃，大部分已打包待出貨。車間過道靠公路一側(cè)有2個L型空貨架，前一貨架地面上倒放著26塊玻璃，多塊已碎，玻璃尺寸均為1625*1577*10 mm，其中右側(cè)抽出的1塊玻璃已碎。后一L型貨架正面地上有一塊倒地的玻璃，玻璃上一片血跡，面積約1平方米，貨架左前側(cè)堆放著約30塊玻璃，規(guī)格與前一貨架玻璃一致。

玻璃倒塌后造成楊*死亡的事故現(xiàn)場

重慶鵬輝玻璃有限公司車間

（三）死亡人員情況。

楊*，男，1974年2月18日出生，住重慶市綦江區(qū)文龍街道長青路21號一單元4－5，公民身份號碼：5102221974********。

（四）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986）計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為110余萬元。

三、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故單位及部門應(yīng)急處置。

1．重慶鵬輝玻璃有限公司工人及時跑到附近醫(yī)院叫醫(yī)生進(jìn)行急救，醫(yī)生處理后立即撥打綦江區(qū)120急救電話，120進(jìn)行了現(xiàn)場搶救。公司其余兩股東及時趕到現(xiàn)場處理，布置事故現(xiàn)場警戒線，保護(hù)現(xiàn)場。公司領(lǐng)導(dǎo)即時向廣興鎮(zhèn)政府和派出所報(bào)告相關(guān)情況。

2．區(qū)公安局廣興鎮(zhèn)派出所和廣興鎮(zhèn)相關(guān)負(fù)責(zé)人接報(bào)后立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處置。

3．區(qū)應(yīng)急局接廣興鎮(zhèn)政府報(bào)告后，相關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場對事故進(jìn)行調(diào)查、安排和部署。

（二）總體處置評估。

此次事故，事故單位及時叫醫(yī)生進(jìn)行搶救，處理。公司主動保護(hù)現(xiàn)場，相關(guān)人員全力安撫死者家屬，沒有引起次生事故，未造成不良社會影響。

四、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問了解，查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441－86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86）分析認(rèn)定，其原因如下。

（一）直接原因。

楊*安全意識淡薄，在玻璃分片作業(yè)時，貪圖方便，在未搬走玻璃架子上的外圍玻璃情況下，冒險作業(yè)，未采取傾倒防護(hù)措施直接用手撐住外圍玻璃，玻璃重心偏離直接砸向相鄰的貨架玻璃。楊*后退被絆倒后，倒在相鄰貨架玻璃正面，致使相鄰貨架上玻璃倒下后壓住楊*。且其未佩戴安全帽，造成該次物體打擊事故的發(fā)生。

（二）間接原因。

重慶鵬輝玻璃有限公司：安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)保障不符合法律規(guī)定。一是未建立玻璃分片作業(yè)安全操作規(guī)程。二是未對作業(yè)人員進(jìn)行崗位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握作業(yè)區(qū)域的安全操作技能。三是未給從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員使用規(guī)則佩戴。四是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全責(zé)任意識淡薄，未能組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)。

綜合上述原因，事故調(diào)查組認(rèn)定重慶鵬輝玻璃有限公司“11·27”物體打擊事故是一起由于企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、崗位安全培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)保障不符合要求、違規(guī)作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）事故類別：物體打擊事故。

（五）事故等級：一般事故。

五、事故責(zé)任分析與處理建議

（一）免予追究責(zé)任的人員。

楊*，重慶鵬輝玻璃有限公司主要負(fù)責(zé)人。楊*安全意識淡薄，貪圖方便，在玻璃分片作業(yè)中，未搬走玻璃架子上的外圍玻璃情況下，冒險作業(yè)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在此次事故中死亡，故免予追究其責(zé)任。

（二）免予追究責(zé)任的單位。

從調(diào)查情況看，重慶明建門窗有限公司承接客戶的玻璃訂單，主要交給重慶鵬輝玻璃有限公司進(jìn)行制作加工。楊*雖然也是重慶明建門窗有限公司法人，但綜合全部證據(jù)材料，當(dāng)日涉事玻璃作業(yè)整體過程不能明確認(rèn)定為重慶明建門窗有限公司的生產(chǎn)經(jīng)營活動，重慶明建門窗有限公司對此次事故無直接關(guān)聯(lián)，故免于追究其責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位。

重慶鵬輝玻璃有限公司對從業(yè)人員未嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；對從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程管理不到位；落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；公司未配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品（安全帽）；對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[1]、第四十一條[2]、第四十四條第一款[3]、第四十五條[4]的規(guī)定。依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[5]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予該公司相應(yīng)的行政處罰。

（四）事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”“三責(zé)同追”的相關(guān)工作。

1．區(qū)應(yīng)急局相關(guān)情況。

區(qū)應(yīng)急局按照風(fēng)險分級管控要求，2022年12月27日組織召開了工貿(mào)行業(yè)風(fēng)險研判會，根據(jù)風(fēng)險研判結(jié)果，科學(xué)制定2023年工貿(mào)企業(yè)執(zhí)法計(jì)劃和專項(xiàng)整治工作。重慶鵬輝玻璃有限公司今年3月搬遷到廣興鎮(zhèn)，6月投入生產(chǎn)，區(qū)應(yīng)急局于2023年1月29日制定《2023年工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，該企業(yè)未納入執(zhí)法計(jì)劃。2023年全區(qū)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)突出違法行為集中執(zhí)法1號、2號行動、工貿(mào)重點(diǎn)企業(yè)有限空間作業(yè)專家指導(dǎo)服務(wù)、江津區(qū)“廠中廠”安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治、全區(qū)工貿(mào)行業(yè)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動、工貿(mào)企業(yè)環(huán)保設(shè)備設(shè)施安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作、全區(qū)大型商業(yè)綜合體、物流中心、專業(yè)市場專項(xiàng)整治、全區(qū)工貿(mào)高風(fēng)險重點(diǎn)企業(yè)火災(zāi)防控“除險清患”暨重大事故隱患排查整治專項(xiàng)執(zhí)法檢查。2023年1－11月應(yīng)檢查工貿(mào)企業(yè)110家，實(shí)際檢查340家，檢查排查安全隱患992處，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患進(jìn)行督促整改，通過回復(fù)和復(fù)查形成閉環(huán)，約談6家，警告2家，罰款28家19萬元。

為營造良好的營商環(huán)境，避免多頭重復(fù)檢查或漏管失控，形成規(guī)范有序、層級清晰、重點(diǎn)突出、精準(zhǔn)執(zhí)法的監(jiān)督檢查模式，已制定《江津區(qū)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)分類分級監(jiān)督檢查暫行辦法》。

區(qū)應(yīng)急局指導(dǎo)重慶富民培訓(xùn)學(xué)校對工貿(mào)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員開展了分片分級分類培訓(xùn)，共培訓(xùn)14期2404人。

2．廣興鎮(zhèn)政府相關(guān)情況。

一是黨政領(lǐng)導(dǎo)高度重視，切實(shí)履行“一崗雙責(zé)”。制定了《廣興鎮(zhèn)2023年安全生產(chǎn)年度執(zhí)法檢查工作計(jì)劃》《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)職責(zé)清單和2023年度工作清單》。每月定期召開安全生產(chǎn)風(fēng)險形勢研判會，全年召開安全生產(chǎn)風(fēng)險形勢研判會11次，黨委會專題研究安全生產(chǎn)和學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述等上級文件精神23次、黨委中心理論組專題研究學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)8次。帶隊(duì)督導(dǎo)執(zhí)法，提高安全生產(chǎn)執(zhí)法力度。主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查105次，研究解決問題64個。二是嚴(yán)格開展專項(xiàng)行動，切實(shí)履行安全職責(zé)。今年共開展執(zhí)法檢查118次，檢查企事業(yè)單位72家次，查出隱患144個，其中重大隱患2個，均已整改銷號，行政處罰0.445萬元。三是廣泛宣傳安全知識，營造濃厚安全氛圍。利用“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日和安全生產(chǎn)月開展安全生產(chǎn)知識普及宣傳活動，制作發(fā)放了安全生產(chǎn)知識手冊、宣傳海報(bào)和宣傳橫幅。利用院壩會、QQ群、微信群等各種渠道將安全生產(chǎn)相關(guān)宣傳知識、公益視頻等轉(zhuǎn)發(fā)到各村社網(wǎng)格群；開展安全生產(chǎn)“五進(jìn)”宣傳活動，將安全生產(chǎn)知識直接送到一線。四是強(qiáng)化平時應(yīng)急演練，提高戰(zhàn)時處突水平。定期組織召開綜合應(yīng)急演練，熟練掌握消防水泵、干粉滅火器、風(fēng)力滅火機(jī)、油鋸等主要應(yīng)急救援器具的使用。根據(jù)企業(yè)實(shí)際制定安全生產(chǎn)應(yīng)急演練方案，開展安全生產(chǎn)應(yīng)急演練，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)意識和逃生自救能力，減少人員傷亡。

重慶鵬輝玻璃有限公司“11·27”事故發(fā)生后，廣興鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府高度重視，鎮(zhèn)委副書記、鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)人大主席、鎮(zhèn)應(yīng)急辦、廣興鎮(zhèn)派出所等人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，安撫死者家屬，協(xié)調(diào)善后處理，并積極配合區(qū)事故調(diào)查組工作。

依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為區(qū)應(yīng)急局和廣興鎮(zhèn)政府相關(guān)監(jiān)管人員履行了行業(yè)、屬地監(jiān)管職責(zé)，且文件、會議、監(jiān)督檢查等履職情況均有記錄可查，故在本次生產(chǎn)安全責(zé)任事故中不予追責(zé)。

六、事故防范措施和建議

（一）重慶鵬輝玻璃有限公司要深刻吸取“11·27”物體打擊事故教訓(xùn)。一是要及時組織召開事故分析會，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是及時制定有關(guān)規(guī)章制度，組織開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，尤其要求作業(yè)人員熟悉和掌握安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，增強(qiáng)作業(yè)人員安全意識和技能，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品；三是強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，使其具備與本企業(yè)所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。四是要組織開展全面性的安全隱患大排查和危險源辨識和評估，加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，杜絕違章作業(yè)行為，防范類似事故發(fā)生。

（二）區(qū)應(yīng)急局要進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)法檢查，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題督促責(zé)任單位及時整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）廣興鎮(zhèn)黨委、政府要按照屬地管理原則進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強(qiáng)檢查、指導(dǎo)，吸取教訓(xùn)，查漏補(bǔ)缺、舉一反三，督促幫助生產(chǎn)經(jīng)營單位切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，積極營造安全和諧的社會環(huán)境。

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?江津區(qū)“11·27”一般物體打擊事故調(diào)查組

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