2023年9月9日重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程碼頭平臺、引橋施工項目發(fā)生一起淹溺事故，死亡1人。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》《重慶市江津區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)重慶市江津區(qū)應(yīng)急管理局牽頭生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理相關(guān)事宜的通知》（江津府〔2022〕160號）等規(guī)定，成立了江津區(qū)2023年“9·9”淹溺事故調(diào)查組，調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局局長易啟宏任組長，區(qū)應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法支隊支隊長王春任副組長，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)交通局、區(qū)總工會、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感街道辦事處、長江航運(yùn)公安局重慶分局江津派出所等部門和單位為成員單位，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)分析、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)及責(zé)任，提出了處理建議和事故整改防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、參建各方情況

建設(shè)單位：重慶港股份有限公司江津港埠分公司（以下簡稱“江津港埠分公司”）。

施工總承包單位：長江重慶航道工程局。

勞務(wù)分包單位：福建乾明建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱“乾明公司”）。

監(jiān)理單位：重慶雙源建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“雙源公司”）。

重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程的碼頭平臺、引橋施工由長江重慶航道工程局發(fā)包給乾明公司，乾明公司是該項目碼頭平臺、引橋具體施工單位。

二、事故單位基本情況

名稱：福建乾明建筑勞務(wù)有限公司

住所：永泰縣樟城鎮(zhèn)吉祥溫泉小區(qū)1、2、3幢二層318室

法定代表人：王XXX

總經(jīng)理：張XXX

經(jīng)營范圍：許可項目：建筑勞務(wù)分包，各類工程建設(shè)活動

統(tǒng)一社會信用代碼：91350125793770XXXX

三、事故現(xiàn)場勘察情況

事發(fā)27號靠船立柱位于第六結(jié)構(gòu)段第三層走道板邊沿臨江位置，靠船立柱已澆筑完成，鋼模圍繞立柱形成一個高2米、寬1米、長1.3米的長方體，立柱四周鋼模用精鋼螺紋拴住（事發(fā)之時，立柱四周鋼模兩個對角的精鋼螺絲已拆除），鋼模上的吊耳距第三層走道板1.6米，走道板外有懸空江面90厘米寬的操作平臺，操作平臺的防護(hù)欄桿1.6米高。

四、事故經(jīng)過、救援與傷亡人員等情況

（一）事故經(jīng)過及救援情況

2023年9月9日上午，乾明公司木工班作業(yè)人員郭XX、孫XXX、王XX、劉XX四人小組在重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程第六結(jié)構(gòu)段第三層進(jìn)行25、26、27、28號靠船立柱柱模及A25、A26、A27、A28圓柱柱模拆除作業(yè)，9點(diǎn)45分許，當(dāng)劉XX冒險攀爬到27號靠船立柱柱頂上系掛吊鉤到27號靠船立柱臨江側(cè)鋼模上的吊耳過程中，墜入長江。

施工現(xiàn)場管理人員在聽到呼救后，立即組織人員攜帶救生圈、救生繩等進(jìn)行緊急救援，現(xiàn)場管理人員于9時49分向施工負(fù)責(zé)人電話報告，施工負(fù)責(zé)人接到報告后，立即趕赴現(xiàn)場組織人員設(shè)備全力搜救，同時向上級及江津海事處匯報并請求支援。企業(yè)自行施救過程中，指揮現(xiàn)場人員分為兩組，其中一組沿碼頭平臺第一層走道板進(jìn)行搜尋，另一組驅(qū)車前往碼頭下游水域沿岸觀察搜尋。

江津海事處于11時24分許抵達(dá)現(xiàn)場并立即參與救援工作，海事搜救船舶和項目部聘請的2艘地方船舶負(fù)責(zé)水上搜救，搜救一直持續(xù)至15時10分許，現(xiàn)場搜救船舶于蘭家沱碼頭下游約40米處（距落水點(diǎn)約80米），找到一名落水人員，現(xiàn)場初步判斷為落水人員劉XX，施工單位立即向重慶長航公安江津派出所報告，經(jīng)現(xiàn)場查驗，判斷人員已無生命體征，隨即聯(lián)系江津區(qū)殯儀館將死者遺體運(yùn)至殯儀館，晚上11時許，法醫(yī)和家屬共同確認(rèn)找到的落水人員就是劉克良本人，經(jīng)長江航運(yùn)公安局重慶分局刑偵支隊尸體表檢，確認(rèn)劉XX溺水死亡。

（二）死亡人員情況

劉XX，男，土家族，1970年9月8日出生，戶籍住址：湖北省建始鄴州鎮(zhèn)XX村5組2號，公民身份證號碼：422822XXXXXXXXXX31。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721－1986）計算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為180萬元。

五、事故應(yīng)急處置

（一）企業(yè)應(yīng)急處置

1．重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程項目部、乾明公司立即組織人員對落水人員進(jìn)行現(xiàn)場施救。

2．重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程項目部、乾明公司立即向長江航運(yùn)公安局重慶分局江津派出所、江津海事處進(jìn)行報告并求助救援力量。

（二）部門應(yīng)急處置

1．江津海事處蘭家沱巡航執(zhí)法大隊、江津海事處幾江巡航執(zhí)法大隊到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行施救。

2．區(qū)應(yīng)急局、長江航運(yùn)公安局重慶分局江津派出所相關(guān)負(fù)責(zé)人接到報告后對現(xiàn)場開展調(diào)查、并對事故相關(guān)工作進(jìn)行安排和部署。

（三）總體處置評估

相關(guān)部門和單位到位及時，沒有引起次生事故。乾明公司積極主動處理善后事宜，2023年9月13日，乾明公司與死者劉XX家屬達(dá)成“工傷死亡賠償協(xié)議”，由乾明公司支付劉XX死亡的喪葬費(fèi)、一次性死亡賠償金、供養(yǎng)親屬撫恤金、交通費(fèi)等1710000.00元。目前，死者已安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，無重大輿情發(fā)生，無不穩(wěn)定因素。

六、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)

（一）總包單位長江重慶航道工程局落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況

按要求成立了項目部，項目管理、技術(shù)、施工和安全管理等人員具有相應(yīng)資質(zhì)，到崗到位；建立了項目安全生產(chǎn)責(zé)任制；制定了施工組織設(shè)計和專項施工方案，落實編制、審核、審批流程；

建立并落實了項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程；制定并落實了項目安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，執(zhí)行崗前三級安全教育培訓(xùn)并考核，執(zhí)行崗位風(fēng)險告知教育，執(zhí)行每天早班會、每周安全生產(chǎn)例會、每月安全生產(chǎn)例會及不定期專項安全生產(chǎn)例會及風(fēng)險源識別會議制度；建立安全生產(chǎn)技術(shù)分級交底制度，采取分工序、工種開展交底工作，執(zhí)行交底后再上崗作業(yè)規(guī)定；建立安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理制度，采取安全檢查、巡查和隱患治理相結(jié)合方式執(zhí)行日周月及專項安全檢查；成立雙防體系領(lǐng)導(dǎo)小組，編制安全生產(chǎn)風(fēng)險清單，同時形成隱患排查清單，對安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控并及時進(jìn)行動態(tài)分析調(diào)整；制定了應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案，開展防洪度汛、消防、人員落水、人員觸電等應(yīng)急演練，就救生圈拋擲、救生衣使用、人員心肺復(fù)蘇等急救知識進(jìn)行實操演練；建立了施工日志、安全日志、安全檢查記錄、會議紀(jì)要等安全管理臺帳。

（二）監(jiān)理單位重慶雙源建設(shè)監(jiān)理有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況

組建了項目監(jiān)理部，監(jiān)理組織機(jī)構(gòu)健全，配有專職安全環(huán)保監(jiān)理工程師，監(jiān)理人員全員在崗；建立了安全監(jiān)理制度，編制了監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理方案、安全監(jiān)理實施細(xì)則、旁站方案、安全監(jiān)理管理制度等，明確了各崗位安全監(jiān)理職責(zé)，針對具體的危大工程編制專項的安全監(jiān)理實施細(xì)則；監(jiān)理部定期對監(jiān)理人員進(jìn)行了安全培訓(xùn)教育；落實監(jiān)理審查、審批職責(zé)，開展開工條件核查，簽發(fā)開工令，審查施工組織設(shè)計、危大工程專項施工方案、對危大工程施工前的安全生產(chǎn)條件進(jìn)行審核，審查施工風(fēng)險評估報告、應(yīng)急預(yù)案，審查安全生產(chǎn)費(fèi)使用情況；安全檢查采取巡視、驗收、旁站方式為主，通過下達(dá)口頭指令及監(jiān)理通知單并督促整改閉環(huán)，專職安全監(jiān)理負(fù)責(zé)日常安全管理，其余監(jiān)理人員一崗雙責(zé)；定期召開監(jiān)理例會，形成監(jiān)理日志、監(jiān)理月報、危大工程旁站記錄、危大工程驗收記錄、安全檢查記錄等臺帳。

（三）事故發(fā)生的原因分析

1．直接原因：劉XX在臨水、臨邊、高處作業(yè)時，未配掛安全繩，未穿戴救生衣。

2．間接原因：乾明公司監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品不到位。事發(fā)當(dāng)天，木工班作業(yè)人員郭XX、孫XX、王XX、劉XX四人小組在拆除柱模過程中，乾明公司現(xiàn)場管理人員巡查過程中發(fā)現(xiàn)了郭XX、孫XX、王XX、劉XX四人未穿戴救生衣的行為后進(jìn)行了口頭批評并要求整改，但對作業(yè)人員是否立即完成整改并未進(jìn)行現(xiàn)場督促，對安全檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患未形成閉環(huán)管理。

（四）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因進(jìn)行綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（五）事故類別：淹溺事故

（六）事故等級：一般事故

七、相關(guān)單位及部門履職情況

（一）德感工業(yè)園發(fā)展中心

德感工業(yè)園發(fā)展中心在2023年1月制定了全年在建項目安全檢查計劃，根據(jù)計劃逐月進(jìn)行安全檢查，截至目前共計發(fā)出限期整改通知書64份，隱患整改210余條，并配合區(qū)住房城鄉(xiāng)建委開展了建設(shè)工程質(zhì)量月等專項檢查活動。

（二）德感街道辦事處

按照《德感街道2023年安全生產(chǎn)年度監(jiān)督檢查計劃》對江津港埠分公司開展安全工作，檢查船舶配員、船舶和船員有關(guān)證書、文書、文件、資料以及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備、安全檢查記錄、人員安全培訓(xùn)記錄，1－10月共計檢查5次，隱患整改7條。

（三）區(qū)交通局履職情況

該項目是水運(yùn)基礎(chǔ)設(shè)施的改建建設(shè)項目，根據(jù)《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，縣級以上地方人民政府交通運(yùn)輸主管部門按照規(guī)定的職責(zé)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。

2023年，區(qū)交通局所屬區(qū)交通運(yùn)輸綜合行政執(zhí)法支隊按照《2023年公路水運(yùn)工程建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法檢查計劃》，分別于1月4日、4月13日、5月9日、5月24日、7月4日、8月11日、9月20日對重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程項目開展安全檢查7次，排查治理安全隱患問題37個，對安全隱患實施了閉環(huán)管理；實施行政處罰4次，罰款1.22萬元。

根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組建議對區(qū)交通局、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感街道辦事處相關(guān)監(jiān)管人員不予追責(zé)。

八、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位和人員

1．福建乾明建筑勞務(wù)有限公司，系本次事故發(fā)生單位，未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條、《公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》第三十二條第二款之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

2．張XX，福建乾明建筑勞務(wù)有限公司總經(jīng)理，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

3．張X，福建乾明建筑勞務(wù)有限公司安全員，制止和糾正劉克良違反操作規(guī)程的行為不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第六項之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局依法給予行政處罰。

（二）建議免于追究刑事責(zé)任的人員

調(diào)查組查明，郭XX、孫XX、王XX、劉XX等木工班作業(yè)人員接受了施工單位的施工技術(shù)交底、安全技術(shù)交底、崗前三級教育培訓(xùn)、班前會；施工單位向作業(yè)人員發(fā)放了救生衣、安全帶、反光背心，對臨水作業(yè)穿戴救生衣、高處作業(yè)佩掛安全繩進(jìn)行過教育并示范了如何正確穿戴救生衣；劉XX安全意識淡薄，平時存在不按要求使用安全繩、穿戴救生衣的陋習(xí)；從現(xiàn)場條件來說，從未有過作業(yè)人員上到靠船立柱頂上去系掛吊鉤的先例，并且本次系掛吊鉤本不屬于劉克良工作內(nèi)容之一，本來可以站在走道板上完成的系掛吊鉤作業(yè)，劉XX卻冒險攀爬到靠船立柱頂上去作業(yè)；劉XX未受到他人強(qiáng)令冒險作業(yè)；事故發(fā)生后，事故單位妥善處理善后事宜，取得了死者家屬的書面諒解。

綜上，綜合考慮劉XX接受安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況、自我保護(hù)的安全意識、作業(yè)現(xiàn)場條件、是否接受他人強(qiáng)令作業(yè)、事故單位執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的情況及死者家屬書面諒解等因素，調(diào)查組認(rèn)為直接從事生產(chǎn)、作業(yè)的劉XX嚴(yán)重違反安全管理規(guī)定是引發(fā)事故的主要原因，承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，鑒于劉XX本人在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任，事故單位的負(fù)責(zé)人、管理人員對事故的發(fā)生不能起決定性、關(guān)鍵性作用，免于追究刑事責(zé)任。

九、事故防范措施和建議

（一）重慶港江津港區(qū)蘭家沱作業(yè)區(qū)一期改建工程項目停工整改，參建各方應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，全面開展隱患排查治理。

（二）乾明公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解應(yīng)急措施，針對本單位的生產(chǎn)經(jīng)營的特點(diǎn)加強(qiáng)安全檢查，采取技術(shù)、管理措施，發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）德感工業(yè)園發(fā)展中心與德感街道辦事處要再進(jìn)一步厘清安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，完善安全監(jiān)管工作機(jī)制，特別要針對重慶港股份有限公司江津港埠分公司項目建設(shè)及零星施工要再進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任。

（四）區(qū)交通局要進(jìn)一步落實“三管三必須”，依法加大監(jiān)督檢查指導(dǎo)力度，切實保證安全生產(chǎn)。

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江津區(qū)2023年“9·9”淹溺事故調(diào)查組

???????????????????2023年10月30日??????

（此件主動公開）